Механизм действия и фармакодинамические эффекты
Сердечные гликозиды являются мощными ингибиторами Nа+/К+-АТФазы — фермента, обеспечивающего перенос ионов натрия и калия через мембрану кардиомиоцита. Блокада работы натриевого насоса приводит к повышению содержания внутриклеточного натрия и снижению натриевого трансмембранного градиента, который в норме создает электродвижущую силу для переноса внутриклеточного кальция через клеточную мембрану во время реполяризации миоцита. Возникающее при этом накопление ионов кальция вызывает усиление сократимости миокардиальных волокон, что и определяет положительное инотропное действие лекарственных средств. Сердечные гликозиды в равной степени повышают сократимость миокарда как при сердечной недостаточности, так и в ее отсутствие. Однако назначение сердечных гликозидов здоровым людям не сопровождается повышением минутного выброса, так как величена последнего определяется не только силой сердечных сокращений, но и зависит от частоты сердечных сокращений, уровня пред- и посленагрузки. Рефлекторная регуляция этих гемодинамических механизмов препятствует заметному повышению минутного выброса при усилении сократимости здорового сердца.
Важным дополнительным механизмом терапевтического действия сердечных гликозидов является их способность снижать нейрогуморальную активность симпатической нервной системы, компенсаторное повышение которой наблюдается при снижении насосной функции сердца ниже уровня, необходимого для поддержания адекватного метаболизма тканей. Показано, что снижение активности СНС не является результатом положительного инотропного действия сердечных гликозидов, а обусловлено их прямым эффектом на чувствительность каротидного синуса.
Действие сердечных гликозидов на возбудимость, проводимость и автоматизм объясняется подавлением Nа+/К+-АТФазы, повышением вагусного тонуса и снижением активности СНС. В терапевтических дозах сердечные гликозиды удлиняют эффективный рефрактерный период и снижают скорость проведения импульсов через атриовентрикулярный узел. Удлинение атриовентрикулярной проводимости проявляется снижением частоты сокращений желудочков при наджелудочковых аритмиях и удлинением интервала P—Q при синусовом ритме. Дальнейшее угнетение проводимости может привести к брадикардии или полной поперечной блокаде. В высоких дозах сердечные гликозиды могут повышать активность СНС и прямо воздействовать на автоматизм сердечной мышцы. Эти эффекты лежат в основе аритмогенного действия сердечных гликозидов, так как одновременное повышение автоматизма и подавление проводимости в системе Гиса—Пуркинье создают условия для развития тахиаритмий и фибрилляции желудочков.
Действие сердечных гликозидов на сосудистый тонус определяется как прямыми, так и непрямыми эффектами лекарственных средств, которые по-разному реализуются в условиях здорового и деком-пенсированного сердца. В отсутствие сердечной недостаточности сердечные гликозиды проявляют прямое миотропное сосудосуживающее действие на артериолы и вены. В ряде случаев вазоспастический эффект может сопровождаться повышением конечного диастолического давления, что необходимо учитывать при парентеральном введении лекарственных средств, когда преходящее повышение сосудистого сопротивления и артериального давления может оказаться нежелательным. Этот эффект можно избежать при медленном ведении препарата. В условиях сердечной недостаточности действие на сосуды обусловлено непрямыми эффектами сердечных гликозидов. Повышение сократимости миокарда, улучшение гемодинамики и снижение активности СНС, вызываемые сердечными гликозидами, приводят к подавлению механизмов нейрогуморальной вазоконстрикции, что влечет за собой понижение общего периферического сопротивления и венозного тонуса. Снижение посленагрузки, в свою очередь, способствует дальнейшему улучшению работы сердца.
Сердечные гликозиды оказывают прямое подавляющее действие на канальцевую реабсорбцию натрия, что также связано с подавлением Nа+/К+-АТФазы. Однако в терапевтических дозах этот эффект сердечных гликозидовпроявляется слабо и не имеет самостоятельного клинического значения. Увеличение диуреза, вызываемое сердечными гликозидами, в большей степени обусловлено восстановлением общей и почечной гемодинамики.
Страницы: 1 2
« Место в терапии | На главную |