Учитывая результаты многих многоцентровых исследований, следует признать, что сердечные гликозиды не являются ЛС выбора для длительной терапии сердечной недостаточности с систолической дисфункцией левого желудочка. Предпочтение следует отдавать ингибиторам АПФ, которые при необходимости комбинируют с диуретиками и малыми дозами (3-блока-торов. И лишь при недостаточной эффективности такой терапии больным с хронической СН III—IV функционального класса рекомендуется добавлять дигоксин.
Результаты ряда исследований свидетельствуют, что сердечные гликозиды при внутривенном болюсном введении могут увеличивать посленагрузку и вызывать сужение коронарных сосудов. Поэтому следует с большой осторожностью вводить дигоксин внутривенно не только при тяжелой сердечной недостаточности, но и больным ишемической болезнью сердца.
Еще одним показанием к назначению сердечных гликозидов являются суправентрикулярные тахиаритмии. Несмотря на то, что антиаритмическим эффектом в большей или меньшей степени обладают все сердечные гликозиды, при нарушениях ритма чаще всего используют дигоксин. Наиболее сильное ваготропное влияние дигоксин оказывает на синоатриальный и атриовентрикулярный узлы, поскольку именно в этих структурах парасимпатическая иннервация максимальна. Поэтому он может быть полезен при любой аритмии, в возникновении которой атриовентрикулярный узел играет ключевую роль, например при АВ-узловой реципрокной тахикардии (при которой атриовентрикулярный узел является прямым участником аритмии), при ФП и трепетании предсердий. Антиаритмический эффект дигоксина проявляется не в восстановлении ритма, а в урежении числа предсердных импульсов, которые могут быть проведены на желудочки в единицу времени. Как показали результаты исследования DAAF (1997 г.), способность дигоксина восстанавливать синусовый ритм при мерцательной аритмии немногим отличалась от эффекта плацебо. Не получило подтверждения ранее широко распространенное представление о способности дигоксина «переводить» пароксизмальную ФП в постоянную форму, а также его способность предупреждать рецидивы ФП. Дигоксин сохраняет свое значение в качестве ЛС, обеспечивающего контроль частоты ритма желудочков у больных с тахикардическими формами наджелудочковых аритмий. Он особенно эффективен при сочетании нарушений ритма и сердечной недостаточности независимо от того, связана ли она с дисфункцией левого желудочка или нет, т.е. в случаях, когда другие антиаритмические ЛС, также блокирующие атриовентрикулярный узел (антагонисты кальция и (3-блокаторы), могут вызвать ухудшение сердечной деятельности. Антиаритмический эффект дигоксина даже при внутривенном введении развивается достаточно медленно. В плацебоконтролируемом исследовании было показано, что через 10 мин после введения больным с приступом ФП 0,75 мг дигоксина ЧСС понизилась с 143 до 128 в 1 мин, а через 30 мин — до 118 в 1 мин. В крупном исследовании DAAF адекватный уровень ЧСС был достигнут только через 16 ч после дробного внутривенного введения 1 мг дигоксина. Дигоксин часто назначают больным с постоянной формой мерцания предсердий на фоне хронической сердечной недостаточности. Однако есть данные, что (3-блокаторы более эффективно контролируют желудочковый ритм, особенно при физической нагрузке.
Страницы: 1 2