Farmius

Развитие привыкания, или толерантности, к нитратам
Под привыканием, или толерантностью, понимают ослабление эффекта лекарственного средства при регулярном его применении. То, что эффект нитратов может со временем уменьшаться, было известно еще в конце XIX века, когда нитраты только начали применять в клинике. Однако длительное время высказывались сомнения, имеет ли развитие привыкания к нитратам клиническую значимость. В настоящее время стало очевидным, что при регулярной терапии нитратами в ряде случаев их клиническое действие может ослабевать, а иногда и исчезать.

Степень развития привыкания к нитратам в значительной мере варьирует у разных больных. Так, при регулярном приеме обычных таблеток изосорбида динитрата (нитросорбида) по 10-20 мг 4 р/сут в течение 1 мес полная потеря эффекта наступает у 10-15% больных со стабильной стенокардией напряжения (развитие полного привыкания). У 60-70% больных эффект ЛС существенно уменьшается, но остается клинически значимым (развитие частичного привыкания). У 10-15% больных эффект препарата остается неизменным (отсутствие привыкания).

В среднем привыкание к нитратам тем более выражено, чем более длительно и постоянно поддерживается концентрация ЛС в крови. Поэтому при применении трансдермальных лекарственных форм нитратов, поддерживающих равномерные концентрации ЛС в течение всех суток, очень быстро может наступить развитие привыкания. Такая же ситуация наблюдается при попытке добиться постоянного эффекта нитрата в течение всех суток при приеме лекарственных форм нитратов короткого действия или умеренно пролонгированного действия несколько раз в день.

Привыкание к нитратам иногда может развиться очень быстро — в течение нескольких дней или даже часов. Это наблюдается в тех случаях, когда длительно поддерживается равномерная концентрация ЛС. Например, нередко при внутривенном введении нитратов в блоках интенсивной терапии первые признаки ослабления эффекта появляются уже через 10-12 ч после начала введения.

Привыкание к нитратам — более или менее обратимое явление. Если к нитрату развилось привыкание, то после отмены ЛС чувствительность к нему обычно восстанавливается в течение нескольких дней.

Если концентрация нитрата в крови в течение суток колеблется и создается период, в течение которого нитрат в организме отсутствует или присутствует в очень небольшой концентрации (этот период называется периодом, свободным от действия нитрата), то в течение этого периода чувствительность к нитрату успевает восстановиться, и привыкание не развивается или развивается в небольшой степени. Показано, что если в течение суток период, свободный от действия нитрата, составляет 6-8 ч, то риск развития привыкания относительно невелик. На этой закономерности основан принцип предупреждения развития привыкания к нитратам — метод их прерывистого применения.

Тактика врача при развитии привыкания
Если врач констатирует ослабление эффекта нитрата при его регулярном применении, то он должен в первую очередь исключить связь этого явления с ухудшением течения основного заболевания. Хорошо известно, например, что при появлении нестабильной стенокардии для купирования приступа ангинозных болей больному может потребоваться несколько таблеток нитроглицерина, а не одна, как раньше, когда стенокардия была стабильной.

Если врач убеждается, что действие нитрата ослабилось не вследствие прогрессирования заболевания, то он может констатировать развитие привыкания к ЛС.

Для восстановления эффективности лечения можно прибегнуть к следующим действиям:
 Увеличить дозу ЛС. Как правило, повышение дозы нитрата способствует восстановлению эффекта. Однако нередко это приводит к развитию привыкания и к вынужденному увеличению дозы ЛС через некоторое время.
 Назначить в дополнение к нитрату другой препарат, обладающий способностью потенцировать действие нитратов. Этого можно добиться с помощью назначения так называемых доноров SH-rpynn (простейшим представителем которых является метионин) или ингибиторов АПФ — каптоприла, эналаприла и др.
 Отменить нитрат и назначить вместо него антиангинальное ЛС с другим механизмом действия (не из группы НВД). Отменять нитрат следует постепенно (в течение 2-3 дней, чтобы не вызвать появления синдрома отмены. Необходимо иметь в виду, что назначение одного нитрата вместо другого (например препарата ИД или ИМН вместо препарата НГ) не может решить проблему, поскольку привыкание развивается ко всем ЛС этой группы. После нескольких дней отмены чувствительность к нитратам обычно восстанавливается, их можно назначать вновь, но уже таким образом, чтобы свести риск развития привыкания к минимуму.

Псориаз. Заболевания и повреждения кожи.