Farmius

Главный принцип лечения нитратами — обеспечить максимальную терапевтическую эффективность и в максимальной степени снизить риск развития побочных эффектов. В первую очередь необходимо предотвратить развитие привыкания к нитратам. Главный способ предотвращения развития привыкания к нитратам — их прерывистое применение. Известно, что если период, свободный от действия нитрата, составляет 6-8 ч, то риск развития привыкания относительно невелик (см. «Привыкание к нитратам и тактика борьбы с ним»). Поэтому основной принцип терапии нитратами — назначать их только в том случае, когда в этом есть клиническая необходимость и не назначать их в остальное время.

Реализовать в клинике названный выше принцип терапии нитратами можно только одним способом — дифференцированным их назначением — в зависимости от тяжести ИБС, особенностей ее течения, а также особенностей образа жизни больного. Для правильного назначения терапии нитратами необходимо четко знать диагноз больного, документировать наличие ишемии миокарда и стенокардии как ее проявления, установить особенности ее возникновения. Тяжесть стабильной стенокардии удобнее всего охарактеризовать ее функциональным классом (ФК).

При стенокардии напряжения I ФК, когда приступы возникают предсказуемо, при значительных физических нагрузках нет никакой необходимости в постоянной терапии нитратами. Таким больным назначают нитраты короткого действия перед событиями, способными вызывать появление приступа стенокардии, в первую очередь перед физическими нагрузками. Для этого весьма удобны аэрозольные формы НГ и ИД, дающие быстрый, выраженный и относительно короткий эффект.

Больным стенокардией II ФК нитраты также можно назначать перед предполагаемыми физическими нагрузками в виде лекарственных форм короткого действия. Однако, когда такие больные поддерживают достаточно высокий уровень физической активности, то приступы стенокардии возникают у них достаточно часто. В таких случаях целесообразнее назначать ЛС умеренно пролонгированного действия и значительно пролонгированного действия на весь период физической активности. Если же у больного, например, приступы стенокардии возникают только при ходьбе на работу и с работы и не возникают в остальное время, то имеет смысл назначать нитраты умеренно пролонгированного действия за полчаса до выхода из помещения.

При стенокардии напряжения III ФК нитраты следует назначать таким образом, чтобы обеспечить действие ЛС в течение дня. Для этого особенно удобны нитраты значительно пролонгированного действия, дающие эффект длительностью 10-12 ч. Если такое ЛС принять утром, то он будет сохранять свое действие в течение всего периода физической активности больного.

При стенокардии напряжения IV ФК приходится назначать постоянный прием нитратов, стремясь обеспечить эффект в течение всех суток. Для этого удобнее всего назначать нитраты значительно пролонгированного действия 2 р/сут — утром и вечером. Такого же принципы назначения нитратов следует придерживаться у больных с нестабильной стенокардией. Постоянный способ применения нитратов, как отмечалось выше, сопряжен с высоким риском развития привыкания, поэтому задачей врача является своевременное обнаружение этого явления.