Farmius

Роль ББ в лечении АГ оказалась столь значительной, что в большинстве национальных рекомендаций по лечению этого заболевания ББ (наряду с диуретиками) рассматривают как препараты первого ряда. Так, в Российских национальных рекомендациях по лечению АГ отмечается, что «в случаях неосложненной АГ предпочтение следует отдавать диуретикам и ББ».

Однако существует и другая точка зрения, согласно которой основное место в лечении АГ должны занимать не ББ, а ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина. В пользу этого мнения приводят обычно результаты недавно завершившегося исследования LIFE (Losartan Intervention for Endpoint reduction in hypertension study), в котором длительное лечение лозартаном больных АГ приводило к более выраженному, чем лечение атенололом, снижению смертности.

Относительно недавно было продемонстрировано, что при использовании ББ значительно улучшается прогноз жизни больных с хронической СН. Ранее считалось, что ББ таким больным противопоказаны из-за их способности уменьшать сердечный выброс. Но уже в конце 70-х годов XX века было показано, что добавление ББ к диуретикам и сердечным гликозидам при лечении больных с СН приводит к значительному снижению смертности.

Впоследствии такое действие ББ было продемонстрировано в ряде крупных исследований (в них ББ добавляли к лечению диуретиками и ингибиторами АПФ). В некоторых исследованиях ББ назначали очень тяжело больным. Так, в исследование MERIT-HF (Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Chronic Heart Failure) включали больных с фракцией выброса левого желудочка <25%. По данным этого исследования,добавление к терапии метопролола приводило к статистически значимому снижению общей смертности, риска внезапной смерти и смерти вследствие прогрессирования СН. В исследовании CIBIS-II (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II) было продемонстрировано, что добавление бисопролола к стандартному лечению больных с тяжелой сердечной недостаточностью (3-го или 4-го класса) значительно снижало общую смертность больных (она составила 11,8% при добавлении бисопролола и 17,3% при добавлении плацебо), причем положительный эффект бисопролола не зависел от выраженности сердечной недостаточности и ее этиологии.

В исследованиях по лечению хронической СН использовали лишь 4 ББ: метопролол, бисопролол, карведилол и буциндолол (последний в России до сих пор не зарегистрирован). Поэтому на практике у таких больных следует пользоваться лишь тремя первыми препаратами — метопрололом, бисопрололом и карведилолом. Следует отметить также, что дозы ББ, дававшие благоприятный эффект у больных с СН, были достаточно высокими (см. таблицу 1.3).

Влияние ББ на смертность больных с хронической СН оказалось столь выраженным, что теперь эти препараты считают обязательными для лечения таких больных, если нет противопоказаний. В настоящее время высказывается точка зрения, что ББ при СН можно назначать и до того, как начата терапия ингибиторами АПФ. Правильность такого суждения станет очевидной лишь после получения результатов крупных контролируемых исследований.

Назначение ББ может существенно улучшить прогноз жизни больных, которым выполняются те или иные операции на сердце или сосудах. Так, было показано, что назначение бисопролола во время и после таких операций достоверно уменьшало вероятность смерти от любых причин и вероятность нефатального инфаркта миокарда у тех больных, у которых имелся высокий риск сердечно-сосудистых осложнений.

Практикующему врачу, принявшему решение назначить больному ББ, важно правильно выбрать конкретный препарат. В настоящее время имеется большое число ББ (и еще большее количество их генерических лекарственных форм). При выборе препарата из группы ББ часто приходится сталкиваться с двумя крайностями. Первая: врачи часто упорно отдают предпочтение явно устаревшим ББ, например пропранололу — безусловно эффективному, но значительно уступающему по переносимости и удобству применения современным селективным ББ. Вторая крайность: врачи, поддаваясь рекламе, предпочитают назначать новые ББ, преимущества которых иногда еще не доказаны. Этим новым ББ производящие их фармацевтические компании нередко приписывают какие-то особые свойства, создавая впечатление о наличии значительных преимуществ у этих препаратов перед традиционными ББ.

По данным одного метарегрессионного анализа, несмотря на то что все ББ в принципе дают одни и те же эффекты (так называемые эффекты класса), в настоящее время нет оснований полагать, что все эти препараты будут обладать одинаковой способностью улучшать прогноз жизни больных. Поэтому авторы этого метаанализа рекомендуют назначать больным с ИБС и перенесшим ИМ только ББ с доказанным влиянием на основные клинические исходы (см. таблицу 1.2). К таким ББ можно отнести в первую очередь тимолол, пропранолол и метопролол. Поскольку первые два препарата не обладают рядом свойств, весьма желательных при проведении длительного лечения (наличие кардиоселективности, значительная продолжительность эффекта), однозначное преимущество у таких больных остается за метопрололом.

Весьма характерно, что в официальных рекомендациях Американской ассоциации кардиологов для клинического использования рекомендуются лишь 10 ББ, среди которых нет таких относительно новых ББ, как целипролол и небиволол, широко рекламируемых и назначаемых в России.

ББ могут проявить свое благоприятное влияние на прогноз заболевания лишь в том случае, если они вызывают отчетливую блокаду β-адренорецепторов. О наличии последней в клинике можно судить по степени уменьшения ЧСС. Показано, что при лечении ББ оптимальной является ЧСС 55-60/мин. В рекомендациях Американской ассоциации кардиологов по лечению стабильной стенокардии напряжения отмечается, что у больных с тяжелой стенокардией при применении ББ можно добиваться ЧСС и менее 50/мин, при условии, что «такая брадикардия не вызывает неприятных ощущений и что при этом не развивается блокада».

Давно замечено, что доза ББ, вызывающая отчетливую блокаду β-адренорецепторов, может существенно различаться у разных больных. Поэтому следует лечить больных не фиксированными дозами ББ, а теми дозами, которые вызывают у них отчетливый эффект блокады β-адренорецепторов. R. Gorlin еще в 1976 г. писал, что «необходимо во всех случаях искать эффективную дозу ББ, и реальным путем для этого служит наблюдение за степенью уменьшения пульса в покое после применения ББ». Подбирая дозу ББ конкретному больному, следует помнить о средних дозах ББ, которые использовались в крупных клинических испытаниях (например, бисопролол в большинстве клинических испытаний назначали в средней дозе 10 мг, а метопролол в большинстве клинических испытаний назначали в средней дозе 200 мг/сут).

У больных без СН можно сразу назначать ББ в тех дозах, которые в среднем эффективны у большинства больных, а затем в зависимости от реакции на эту дозу повышать или уменьшать ее. При СН во всех случаях начинать лечение ББ следует с минимальных доз и лишь затем, убедившись в отсутствии побочных эффектов, постепенно увеличивать дозу. Целевой при этом должна служить такая доза ББ, эффективность которой была доказана в крупных рандомизированных исследованиях. Например, лечение бисо-прололом следует начинать с разовой дозы 1,25 мг, целевая доза — 5-10 мг. Мето-прололом рекомендуют начинать с разовой дозы 5 мг, затем в отсутствие побочных реакций ее увеличивают до 100-150 мг/сут. Аналогично начальная разовая доза карве-дилола составляет 3,125 мг, а целевая — 25-50 мг/сут (см. таблицу 1.3)...

Страницы: 1 2