Farmius

ББ оказывают выраженное антиангинальное действие, и поэтому с начала 60-х годов XX века их используют для лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС), страдающих стенокардией напряжения. Применение ББ позволяет уменьшать количество приступов стенокардии и потребность в приеме нитроглицерина, улучшать переносимость физической нагрузки и снижать выраженность ишемии миокарда при ней. Антиангинальное действие ББ в целом сопоставимо с таковым нитратов и антагонистов кальция. Вместе с этими группами препаратов ББ входят в группу основных антиангинальных средств.

Антиангинальное действие ББ объясняют в первую очередь их способностью уменьшать частоту сердечных сокращений (ЧСС) и снижать сократимость миокарда, за счет чего уменьшаются работа сердца и потребность миокарда в кислороде.

Способность ББ снижать систолическое и диастолическое артериальное давление (АД) позволяет эффективно использовать эти препараты для лечения артериальной гипертонии (АГ). Несмотря на то что в настоящее время существуют несколько групп гипотензивных препаратов, включая более новые — антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и др., ББ (наряду с диуретиками) продолжают рассматриваться как препараты первого ряда при лечении больных АГ.

ББ оказывают также антиаритмическое действие и используются для лечения различных видов нарушений ритма (ББ составляют отдельный — II класс — антиаритмических препаратов) как желудочкового, так и на дже луд очкового происхождения. Ранее благоприятное действие ББ у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), связывали именно с антиаритмическим эффектом этих препаратов. Однако впоследствии стало ясно, что благоприятное действие ББ не исчерпывается их влиянием на желудочковую экстрасистолию (одновременно стало понятно, что не желудочковая экстрасистолия является предвестником внезапной смерти). Характерно, что ББ (в первую очередь соталол), обладающие дополнительными антиаритмическими свойствами, в настоящее время практически не используют у больных, перенесших ИМ. ББ с успехом назначают также для нормализации ЧСС у больных с фибрилляцией предсердий, и при этом ББ не уступают по эффективности сердечным гликозидам.

В последнее время ББ стали с успехом использовать для лечения больных с хронической сердечной недостаточностью (СН). Присоединение ББ к стандартной терапии ингибиторами АПФ и диуретиками не только вполне безопасно, но и значительно улучшает состояние больных. В ряде исследований было показано, что ББ у таких больных уменьшают выраженность СН и существенно улучшают сократимость миокарда.

Современный подход к оценке результатов лечения больных ЛС (либо методами) базируется на принципах медицины, основанной на доказательствах, и в первую очередь на результатах контролируемых рандомизированных исследований, в которых изучалось влияние того или иного лечения на клинические исходы или критерии оценки (так называемые конечные точки), под которыми понимают смертность, частоту развития тяжелых осложнений: ИМ, инсульта и пр. В таких исследованиях получены многочисленные данные об эффективности ББ.

В первую очередь такие данные были получены в отношении больных, перенесших ИМ, т.е. больных, смертность которых особенно высока. Во многих исследованиях было однозначно продемонстрировано, что применение ББ у таких больных приводит к выраженному снижению общей смертности, риска развития повторного ИМ и внезапной смерти. В исследованиях по использованию ББ для вторичной профилактики после перенесенного ИМ использовали различные препараты, но большая часть больных получали пропранолол, метопролол, тимолол, практолол (см. таблицу 1.2). Однако атенолол, достаточно часто назначаемый ББ, в таких исследованиях почти не применялся (доля больных, которые получали атенолол в такого рода исследованиях, составила всего 1,6%).

Дозы ББ, использовавшиеся в таких исследованиях, были достаточно высокими. Так, в исследовании ВНАТ (Beta-blocker Heart Attack Trial), в которое были включены 3837 больных, перенесших острый ИМ, пропранолол назначали в дозе 60-80 мг 3 р/сут. В этом исследовании применение пропранолола в течение 25 мес привело к снижению общей смертности на 28%. Метопролол в большинстве исследований по вторичной профилактике после перенесенного ИМ назначали в дозе около 200 мг/сут.

Механизм благоприятного действия ББ после перенесенного ИМ объясняется их способностью снижать тонус СНС, что проявляется уменьшением ЧСС. Из этого вытекают основные принципы терапии ББ: на их эффект можно рассчитывать лишь в том случае, если препарат вызывает отчетливое уменьшение ЧСС (см. ниже). Кроме того, ББ, обладающие собственной симпатомиметической активностью (следовательно, в меньшей степени влияющие на ЧСС в покое), оказывают менее выраженное положительное влияние на прогноз при ИБС ББ весьма эффективны и у больных с неосложненным течением ИБС, страдающих стабильной стенокардией напряжения. Так, в исследовании TIBBS (Total Ischemic Burden Bisoprolol Study) было продемонстрировано, что назначение бисопролола более эффективно в устранении эпизодов ишемии миокарда, чем назначение нифедипина. Длительное наблюдение за этими же больными (в течение 1 года) показало, что бисопролол лучше влияет на прогноз ИБС, чем нифедипин.

Существует достаточно большая база доказательных данных о способности ББ улучшать прогноз жизни больных АГ. Одним из наиболее демонстративных исследований в этом отношении является MAPHY (Metoprolol Atherosclerosis Prevention in Hypertension), в котором применение метопролола в средней дозе 174 мг/сут в течение 2,3-10,8 года приводило к статистически значимому (при сравнении с терапией диуретиками) снижению общей смертности, смертности от ИБС и уменьшению частоты инсультов.

Страницы: 1 2