Farmius

Нормальный ритм сердца обеспечивается циклическими изменениями трансмембранного электрического потенциала клеток сердца. Основой возникновения сердечных аритмий служат критические нарушения электрической активности этих клеток и образованных ими тканей. Поэтому рациональное использование ААС возможно лишь на основе фундаментальных представлений о механизмах их действия во взаимосвязи с механизмами развития нарушений сердечного ритма.

Трансмембранный потенциал действия
Трансмембранный потенциал действия формируется повторяющимися фазовыми изменениями электрических процессов на мембране клетки и зависит от разницы концентраций ионов внутри и вне клеток.

Характер и последовательность движения ионов через мембрану определяют наличие 5 фаз потенциала действия: деполяризация (фаза 0), реполяризация (фазы 1, 2, 3) и спонтанная диастодическая деполяризация (фаза 4).

Деполяризация (фаза 0) развивается при достижении трансмембранным потенциалом покоя порогового значения. Пороговый потенциал достигается вследствие постепенного возрастания трансмембранного потенциала в фазу спонтанной диастоличе-ской деполяризации (фаза 4). Другой возможной причиной деполяризации может быть распространение потенциала действия с мембран соседних клеток. При достижении уровня порогового потенциала происходит открытие натриевых каналов на мембране кардиомиоцита; возникает быстрый входящий ток ионов натрия. Этот процесс, длящийся несколько миллисекунд и потому получивший название «быстрого ответа», характерен для клеток системы Гиса-Пуркинье, миокарда предсердий и желудочков, а также аномальных трактов предсердно-желудочкового проведения. «Быстрый ответ» в значительной степени зависит от внеклеточной концентрации ионов натрия и может быть избирательно блокирован тетродотоксином.

В деполяризации мембраны участвует также медленный входящий кальциевый ток, однако в тканях с «быстрым ответом» значение его невелико. Следует отметить, что в клетках синусно-предсердного (синоатриального, СА) и предсердно-желудочкового (атриовентрикулярного, АВ) узлов (ткани с «медленным электрическим ответом») натриевые каналы отсутствуют или крайне немногочисленны. По этой причине деполяризация в указанных структурах проводящей системы сердца практически полностью обусловлена медленным входящим кальциевым током, на который могут влиять антагонисты кальция, а также нейромедиаторы и аденозин. Симпатические влияния на сердце усиливают этот ток, парасимпатические влияния и аденозин — ослабляют.

Фаза 1 реполяризации, или быстрая реполяризация, обусловлена инактивацией натриевых каналов, входящим током ионов хлора и, главным образом, выходом из клетки ионов калия.

Фаза 2 реполяризации (так называемое плато реполяризации) также зависит от нескольких ионных токов. Во время этой фазы происходит медленный вход ионов кальция и натрия внутрь клетки. Эти два входящих ионных потока уравновешиваются выходом ионов калия из клетки, что и удерживает величину потенциала действия на одном и том же уровне («плато»).

Фаза 3 реполяризации. Постепенно происходит инактивация медленных входящих токов кальция и натрия, а выход калия, напротив, усиливается, что приводит к последней фазе быстрой реполяризации (фазе 3), в результате которой трансмембранный потенциал возвращается к исходному отрицательному потенциалу покоя. В фазу 3 натрий и кальций активно удаляются из клетки в обмен на входящие в клетку ионы калия. Роль выходящих калиевых токов в процессах реполяризации предопределяет возможность изменения ее длительности средствами, ингибирующими или активирующими калиевые каналы.

Фаза 4 (спонтанная диастолическая деполяризация) определяет автоматическую активность клеток сердца. От ее скорости (крутизна возрастания потенциала) в пейсмейкерных клетках СА-узла зависит частота нормального ритма сердца. Медленный входящий кальциевый ток, обусловливающий спонтанную диастолическую деполяризацию в СА- и АВ-узлах, может изменяться под действием симпатических и парасимпатических влияний, а также симпато- и парасимпатолитиков, что проявляется в изменениях частоты синусового ритма.

Существующие представления о механизмах формирования трансмембранного потенциала действия, его фазах и участвующих в них ионных токах имеют принципиальное значение для понимания основ развития сердечных аритмий, а также клеточных механизмов действия ААС. Основные параметры потенциала действия характеризуют электрофизиологические свойства миокарда и структур проводящей системы сердца. Изменения этих свойств, вызванные каким-либо патологическим процессом, нарушениями электролитного баланса или фармакологическими воздействиями, способны приводить к появлению аритмий или блокад. В частности, от скорости деполяризации (крутизна фазы 0) зависит скорость проведения возбуждения по миокарду. Замедление фазы 0 в клетках АВ-узла сопровождается удлинением времени предсердно-желудочкового проведения, т.е. интервала Р-Q на ЭКГ. В тканях с «быстрым ответом», таких как волокна Пуркинье и миокард желудочков фаза деполяризации обусловлена входом ионов натрия внутрь клетки. Угнетение этого тока вследствие какого-либо патологического состояния или влияния ЛС приводит к замедлению процессов внутрижелудочкового проведения и, соответственно, увеличению продолжительности комплекса QRS на ЭКГ.

Важное значение имеет общая продолжительность потенциала действия, включающая все его фазы. Для желудочков сердца интегральным электрокардиографическим отражением этого временного показателя является длительность интервала Q—Т. Его величина решающим образом зависит от процессов реполяризации, прежде всего фаз 2 и 3. Удлинение потенциала действия за счет замедления процессов реполяризации, какими бы патологическими или фармакологическими факторами оно ни было обусловлено, всегда сопровождается увеличением продолжительности рефрактерных периодов, т.е. периодов невозбудимости клеток сердца.

Страницы: 1 2