Farmius

Основным электрофизиологическим эффектом β-блокаторов является замедление фазы спонтанной диастолической деполяризации (фазы 4), т.е. угнетение автоматической активности прежде всего пейсмейкерных клеток СА-узла, что проявляется снижением частоты ритма сердца. Наиболее ярко это действие реализуется в случаях повышенной активности катехоламинов, в условиях физического или эмоционального стресса. В обычных дозах β-блокаторы не оказывают значимого влияния на скорость деполяризации и величины рефрактерных периодов здоровых клеток миокарда предсердий, желудочков и системы Гиса-Пуркинье. По этой причине ЛС, относящиеся к данному классу, обычно демонстрируют низкий уровень антиаритмической эффективности в отношении предсердных и желудочковых нарушений ритма сердца. Исключение составляют те ситуации, когда появление нарушений ритма сердца обусловлено повышением симпатической активности, например, при острой ишемии миокарда или врожденных, так называемых, адренергически зависимых синдромах удлиненного интервала Q—Т. В этих условиях β-блокаторы способны укорачивать потенциал действия.

В высоких концентрациях, которые не достигаются при использовании доз, принятых для клинического применения, β-блокаторы оказывают блокирующее действие на натриевые каналы, замедляя тем самым фазу быстрой деполяризации, и демонстрируют таким образом свойства ЛС I класса.

Средства, относящиеся ко II классу, не оказывают прямого воздействия на кальциевые каналы клеточных мембран. Вместе с тем, как указывалось выше, интенсивность медленного входящего тока ионов кальция существенно зависит от активности симпатических влияний на сердце. Ингибирование этих влияний с помощью β-блокаторов приводит к угнетению кальциевого тока и, таким образом, к снижению скорости деполяризации и проведения, в тканях с «медленным ответом», прежде всего в АВ-узле.

Электрокардиографические изменения, соответствующие представленным выше электрофизиологическим эффектам ЛС II класса, наряду со снижением частоты синусового ритма, включают в себя возможное удлинение интервала Р—Q в отсутствие динамики комплексов QRS и интервалов Q—Т. У пациентов с врожденными (адренергически зависимыми) синдромами удлиненного интервала Q—Т β-блокаторы могут вызывать его укорочение.

ААС III класса (амиодарон, бретилия тозилат, нибентан,соталол)
Исключительным свойством ЛС и главным признаком, определяющим их включение в данный класс, является способность к существенному замедлению репо-ляризации без изменения скорости деполяризации. Это действие обнаруживается как в отношении тканей с «быстрым ответом» (миокард предсердий и желудочков, система Гиса—Пуркинье), так и в отношении тканей с «медленным ответом» (АВ-узел). Удлинение реполяризации под действием этих ЛС приводит к значительному увеличению продолжительности потенциала действия и соответствующему возрастанию значений рефрактерных периодов. В то же время ЛС, относящиеся к III классу, не угнетают проведение импульса из-за отсутствия влияния на скорость деполяризации. Такой характер действия реализуется через блокаду выходящих калиевых токов, участвующих в формировании фаз 2 и 3 реполяризации.

В настоящее время не существует так называемых чистых ЛС III класса, действие которых ограничивалось бы представленными выше электрофизиологическими эффектами:

•  Амиодарон несет в себе признаки всех 4 классов ААС. Доминирующим электрофизиологическим эффектом этого ЛС, определяющим его принадлежность к III классу, является существенное удлинение потенциала действия (увеличение рефрактерности) за счет замедления процессов реполяризации, что достигается блокадой выхода ионов калия во время фаз 2 и 3. Он обладает также умеренно выраженной способностью блокировать натриевые каналы (эффект I класса). Кроме того, ЛС демонстрирует симпатолитическую активность, реализующуюся через блокаду как β-рецепторов (эффект II класса), так и α-рецепторов. Блокада β-рецепторов обеспечивает замедление спонтанной диастолической деполяризации (фазы 4), т.е. угнетение автоматизма прежде всего в клетках СА-узла, что приводит к снижению частоты ритма сердца. Из-за наличия йода в химической структуре амиодарона это ЛС может оказывать влияние на секреторную функцию щитовидной железы. В таком случае усиление секреции гормонов наблюдается значительно реже, чем снижение. Последнее, с одной стороны, может потенцировать проявления симпатолитической активности ЛС, а с другой стороны, служить дополнительным фактором реализации основного электрофизиологического действия, так как известно, что гипотиреоз сопровождается замедлением реполя-ризации. Амиодарон блокирует кальциевые каналы (эффект IV класса). Этот прямой эффект усиливается за счет β-блокирующей активности ЛС. В результате замедляются деполяризация и проведение в тканях с «медленным ответом», прежде всего в АВ-узле.

•  Соталол обладает ярко выраженной неселективной β-блокирующей активностью. Вследствие этого он, подобно амиодарону, подавляет автоматизм СА-узла и угнетает проведение по АВ-узлу.

На ЭКГ эффекты амиодарона и соталола, помимо снижения частоты работы СА-узла, проявляются значительным увеличением продолжительности интервалов Q—Тс, Р—Q при неменяющейся длительности комплекса QRS.

Новый отечественный ААС III класса нибентан не имеет эффектов β-блокатора и поэтому, в отличие от амиодарона и соталола, не оказывает значимого влияния на частоту синусового ритма и длительность интервала Р—Q. Этот ЛС существует только в форме для внутривенного введения и является высокоэффективным средством купирования наджелудочковых тахиаритмий. Имеются данные о наличии у нибентана холинолитических свойств.

Замедление реполяризации и связанное с этим удлинение интервала Q—Т может быть сопряжено с появлением ранних постдеполяризаций, способных служить пусковым фактором (триггером) полиморфной «пируэтной» желудочковой тахикардии. Это положение в равной степени справедливо и для ЛС IA класса.

ААС IV класса (антагонисты кальция)
К нему относятся верапамил и дилтиазем. Антагонисты кальция дигидропиридинового ряда не обладают антиаритмической активностью.

Уникальной особенностью действия этих ЛС является избирательное блокирование кальциевых каналов на мембранах клеток. С этим связано угнетение деполяризации и замедление проведения в тканях с «медленным ответом», прежде всего в АВ-узле. В терапевтических дозах ЛС IV класса не дают эффектов, свойственных ЛС I, II и III классов. Таким образом, действие антагонистов кальция замыкается на уровне АВ-узла, угнетение проведения по которому отражается на ЭКГ в виде удлинения интервала Р—Q, при том что другие временные показатели не изменяются. Антагонисты кальция способны угнетать фазу спонтанной диастолической деполяризации (фазу 4), подавляя тем самым автоматизм, прежде всего СА-узла. Однако выраженность этого эффекта не сопоставима с тем, что демонстрируют β-блокаторы.

Страницы: 1 2