Farmius

Большая часть ААС являются блокаторами токов деполяризации, а среди них, в свою очередь, преобладают те, доминирующим эффектом которых является угнетение быстрого натриевого тока. Большинство ААС обладают низким сродством к покоящимся натриевым каналам, однако сродство резко возрастает при их активации. Таким образом, взаимодействие ЛС с натриевым каналом происходит во время его открытия, активации, т.е. непосредственно перед началом фазы быстрой деполяризации (фазы 0) и/или на ее протяжении. В этих условиях выраженность эффекта ЛС может существенно зависеть от частоты открытия каналов, другими словами от частоты деполяризаций или частоты сердечного ритма. Такая зависимость, в свою очередь, определяется скоростью (кинетикой) связывания ЛС с натриевыми каналами и, главное, скоростью освобождения натриевых каналов от фармакологического вещества. Чем ниже эти скорости, тем ярче нарастание эффекта пропорционально частоте сердечных сокращений, и наоборот. Этот феномен получил название частотной зависимости действия, которая по-разному проявляется у отдельных ЛС.

Ряд ААС удлиняют реполяризацию, действуя на калиевые каналы. Для большинства из этих ЛС характерна способность к более выраженному удлинению реполяризации при уменьшении частоты ритма. Это явление получило название обратной частотной зависимости. Поскольку рефрактерность определяется состоянием готовности натриевых (кальциевых) каналов к ответу на возбуждение, замедление реполяризации под действием ЛС всегда сопровождается увеличением продолжительности рефрактерных периодов.

Большинство антиаритмических лекарственных средств имеют более чем одну точку приложения своего действия, и их эффекты обусловлены сложной цепью взаимосвязей с мембраной клетки, ее ионными каналами и насосами, а также рецепторами.

ААС I класса (мембраностабилизирующие средства)
ЛС этого класса в той или иной степени обладают местноанестезирующим действием, из-за чего их еще иногда объединяют под названием «местные анестетики» или «мембранные анестетики». Основным электрофизиологическим эффектом ААС I класса является блокада натриевых каналов мембран кардиомиоцитов. Результатом этого действия служит уменьшение скорости деполяризации (фазы 0) в тканях с «быстрым ответом», что приводит к замедлению проведения электрических импульсов, снижению автоматизма (умеренное замедление 4 фазы) и возбудимости (повышение порога возбуждения) клеток. Однако наряду с общностью основного электрофизиологического действия в виде блокады натриевых каналов и замедления фазы быстрой деполяризации, принципиально объединяющего ЛС в этот класс, существует и выраженная неоднородность в проявлении эффектов отдельными ЛС. В результате выделяют подклассы А, В и С.

IA класс (аймалин, дизопирамид, прокаинамид, хинидин). Действие этих ЛС характеризуется выраженным угнетением фазы быстрой деполяризации (фазы 0) за счет блокады натриевых каналов как основного эффекта наряду с замедлением процессов реполяризации за счет угнетения выходящих калиевых токов. Это приводит к замедлению проведения в тканях с «быстрым ответом» (в системе Гиса— Пуркинье, миокарде предсердий и желудочков), к увеличению продолжительности потенциала действия и, как следствие последнего, к удлинению рефрактерных периодов. Перечисленные эффекты могут проявляться на ЭКГ в виде удлинения интервалов Р—Q, комплексов QRS и увеличения, нередко выраженного, продолжительности корригированного интервала Q—Тс. ЛС IA класса характеризуются умеренной кинетикой связывания с натриевыми каналами, занимающей промежуточное положение между подклассами IB и IC. Хинидин и особенно дизопирамид обладают выраженной сопутствующей холинолитической активностью, что может приводить, несмотря на угнетение фазы спонтанной диастолической деполяризации, к возникновению относительной синусовой тахикардии. Хинидин проявляет еще и α-блокирующую активность, поэтому его прием сопряжен с риском развития артериальной гипотонии. AAC IA класса в высоких дозах дают отрицательный инотропный эффект и могут обусловить развитие или утяжеление сердечной недостаточности.

IB класс (лидокаин, мексилетин, фени-тоин). Эти ЛС, в отличие от ЛС IA класса, практически не влияют на скорость деполяризации в миокарде предсердий. Еще одной особенностью является то, что выраженность их действия на скорость фазы 0 клеток системы Гиса—Пуркинье и миокарда желудочков зависит от степени поражения этих тканей. При неизмененном миокарде этот эффект проявляется слабо, и наоборот, при органических изменениях мышцы сердца (вследствие ишемической болезни сердца или кардиомипатии) обнаруживается выраженное угнетение фазы быстрой деполяризации, обусловленное тем же механизмом блокады натриевых каналов на мембранах клеток. Еще одним принципиальным отличием действия этих ЛС от ЛС IA класса является укорочение потенциала действия. Временные интервалы ЭКГ практически не изменяются при использовании ЛС IB класса. Эти ЛС характеризуются быстрой кинетикой связывания с натриевыми каналами, и поэтому для них не характерно развитие феномена частотной зависимости.

IC класс (лаппаконитина гидробромид, пропафенон, этацизин, морацизин). Отличительной особенностью действия этих ЛС является резко выраженное (максимальное среди всех представителей I класса) угнетение фазы 0 в тканях с «быстрым ответом» в отсутствие выраженного влияния на длительность их потенциала действия. Вследствие этого значительно замедляется проведение электрического импульса в системе Гиса— Пуркинье, миокарде предсердий и желудочков, при том, что продолжительность рефрактерных периодов этих тканей практически не изменяется. Кроме того, ЛС этого класса блокируют кальциевые каналы (эффект IV класса, см. ниже), т.е. замедляют деполяризацию и скорость проведения в тканях с «медленным ответом», какими являются СА- и АВ-узлы. При этом существенно угнетаются возбудимость и автоматизм. Применение антиаритмических ЛС IC класса сопровождается выраженным удлинением интервалов Р—Q и комплексов QRS на ЭКГ в отсутствие значимых изменений длительности Q-Тс. ЛС IC класса характеризуются самой медленной кинетикой связывания с натриевыми каналами, и поэтому они наиболее ярко демонстрируют проявления феномена частотной зависимости.

Морацизин и лаппаконитина гидробромид отнесены к классу IC с некоторыми оговорками из-за отсутствия определенности в полном соответствии этому классу. Так, морацизин по степени выраженности блокады натриевых каналов и угнетения проведения в тканях с «быстрым ответом», т.е. по основному электрофизиологическому эффекту, соответствует характеристике IC класса, а по кинетике связывания с натриевыми каналами ближе к IB классу.

Пропафенон обладает сопутствующей β-блокирующей активностью, а лаппаконитина гидробромид, напротив, является агонистом β-рецепторов.

ААС II класса (β-блокаторы)
Основным свойством ЛС этого класса является способность блокировать симпатические влияния на сердце. Целесообразность их выделения в отдельную группу (класс) обосновывается хорошо известными сведениями о том, что повышение активности симпатической нервной системы может служить важным фактором возникновения различного рода нарушений сердечного ритма. И наоборот, блокада эффектов симпатических нейромедиаторов может уменьшать количество или полностью устранять некоторые сердечные аритмии, наблюдаемые в экспериментальных и клинических условиях.

Страницы: 1 2